行业管理部门（盖章）： 填报时间：
中介机构 |
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注册地址及外地在我市的住址 |
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资质资格 |
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营业执照注册号 |
| 纳税人 |
| 组织机构 |
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注册资本 |
| 成立时间 |
| 从业人数 |
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经营范围 |
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法定代表人 |
| 执业资质 |
| 联系人及联系电话 |
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相应资质要求的主要从业人员 | |||||
姓名 |
| 执业资格 |
| 从业时间 |
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姓名 |
| 执业资格 |
| 从业时间 |
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姓名 |
| 执业资格 |
| 从业时间 |
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近三年 经营业绩 | 业务收入 (万元) | 上交税收 | 业务量(件) | 备注 | |
2009年 |
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2010年 |
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2011年 |
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环评\安评\能评\消防检测今年执业记录 | |||||
项目名称 | 服务对象 | 起至时间 | |||
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注:1、本表由中介机构填写,必须真实准确。
2、主要从业人员情况按机构相应资质要求的最高级别资格人数填写。
3、最后一项限环保、安全、消防、节能业务的中介机构填写。